Formulaire général recherche volontaires

Bonjour,
Nous vous remercions pour l’intérêt que vous portez à nos projets de recherche sur la thématique Nutrition-Santé. Nous vous demandons de compléter la fiche de renseignement ci-dessous. Après évaluation de votre dossier et si votre profil correspond, vous serez contacté pour participer à une de nos études et recevrez à ce moment-là une information complète et détaillée.

Votre inscription ne vous engage en aucun cas.

Les informations que vous nous transmettrez seront conservées sur une base de données de volontaires afin de nous permettre de vous contacter pour de futurs protocoles de recherche. Conformément à l’article 27 de la loi n° 78-17 Informatique et Libertés du 06/01/1978, nous vous garantissons un droit d’accès, de modification ou de suppression des données qui vous concernent.

Il suffit de nous contacter : M. Hubert VIDAL, Directeur Centre de Recherche en Nutrition Humaine Rhône-Alpes, Centre Hospitalier Lyon Sud, 69310 Pierre Bénite, email : secretariat.crnh@chu-lyon.fr.

Formulaire inscription générale

Identité

Informations

Sexe
Avez-vous des allergies ou intolérances ?
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?
Prenez vous des compléments alimentaires ?
Faites-vous du sport ?
Combien d'heures d'activités physique par semaine ?
Est-ce que vous fumez ou vapotez ?
A quelle fréquence consommez-vous de l'alcool ?
Donnez-vous votre sang de façon régulière ?
Souffrez-vous de problèmes de santé particuliers (diabète, HTA, cholestérol, problème thyroidien…) ?
Prenez-vous des médicaments ?

Consentement

Inscription dans la base de données du CRNH

Le CRNH conservera mes données pour une durée de 15 ans. Le CRNH me garantit un droit d'accès, de modification ou de suppression des données qui me concernent. Il suffit que je contacte : M. Hubert VIDAL, Directeur Centre de Recherche en Nutrition Humaine Rhône-Alpes, Centre Hospitalier Lyon Sud, 69310 Pierre Bénite, email : secretariat.crnh@chu-lyon.fr

Donner pour la recherche

Nous développons des stratégies préventives et de nouveaux traitements pour une meilleure prise en charge des patients. Les chercheurs comptent sur vous !

Supporter la recherche

Appel à volontaires pour le CRNH

En participant à nos études, vous contribuez à l’avancée des connaissances visant à l’amélioration de l’alimentation pour la santé et le bien-être.

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