Formulaire général recherche volontaires

Bonjour,
Nous vous remercions pour l’intérêt que vous portez à nos projets de recherche sur la thématique Nutrition-Santé. Nous vous demandons de compléter la fiche de renseignement ci-dessous. Après évaluation de votre dossier et si votre profil correspond, vous serez contacté pour participer à une de nos études et recevrez à ce moment-là une information complète et détaillée.

Dans la liste déroulante de fin de questionnaire « A quelle étude souhaitez-vous postuler ? », merci de choisir « Je souhaite m’inscrire pour une potentielle future étude ».

Formulaire commun

Identité

Informations

Sexe
Avez-vous des allergies ou intolérances ?
Lesquelles ?
Avez-vous un régime alimentaire particulier ?
Lequel ?
Prenez-vous des compléments alimentaires ?
Lesquels ?
Faites-vous du sport ou de l'activité physique ? (marche, vélo...) ?
Est-ce que vous fumez ou vapotez ?
Précisez
A quelle fréquence consommez-vous de l'alcool ?
Donnez-vous votre sang de façon régulière ?
Avez-vous des problèmes de santé ?
Lesquels ? (si votre problème de santé n'apparait pas dans la liste, ne rien cocher. Nous vous poserons la question dans les prochaines étapes de recrutement)
Prenez-vous des médicaments ?
Si vous êtes une femme, êtes-vous ménopausée ?

Consentement

Inscription dans la base de données du CRNH

Le CRNH conservera mes données pour une durée de 15 ans. Le CRNH me garantit un droit d'accès, de modification ou de suppression des données qui me concernent. Il suffit que je contacte : M. Hubert VIDAL, Directeur Centre de Recherche en Nutrition Humaine Rhône-Alpes, Centre Hospitalier Lyon Sud, 69310 Pierre Bénite, email : secretariat.crnh@chu-lyon.fr

Donner pour la recherche

Nous développons des stratégies préventives et de nouveaux traitements pour une meilleure prise en charge des patients. Les chercheurs comptent sur vous !

Supporter la recherche

Appel à volontaires pour le CRNH

En participant à nos études, vous contribuez à l’avancée des connaissances visant à l’amélioration de l’alimentation pour la santé et le bien-être.

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